Acil serviste, çocuğun kan akışını kesen bir testis torsiyonu olduğu gözden kaçtı. Bunun yerine çocuğun ağrısının bir iltihaptan kaynaklandığı söylendi.
Birkaç gün sonra durum fark edildi ancak testis artık kurtarılamadı.
Eylül ayında Karlskrona'daki Blekingesjukhuset'te meydana gelen bir olaydan sonra durum Sağlık ve Bakım Müfettişliğine intikal ettirildi.
Yapılan arşatırma sonucunda: Karın, kasık ve testis torbasında ağrı şikayeti olan erkek çocuk için tedaviye başvuruldu. Hastanede ağrının iltihaba bağlı olduğu değerlendirmesi yapıldı ve çocuğa antibiyotik verilerek evine gönderilir.
Birkaç gün sonra ağrı tekrar başlayınca çocuk acil servise tekrar başvurdu. Daha sonra ameliyata karar verildi.
Rapora göre, ilk değerlendirme yanlıştı ve ilk başvuruda doğru teşhis konulsaydı, çocuğun testisleri makul bir şekilde kurtarılabilirdi.